6 METODE ANALISA AKAR MASALAH

11. EVENT TREE ANALYSIS

                 Event tree analysis adalah teknik analisis untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi urutanperistiwa dalam skenario kecelakaan yang potensial. ETA menggunakan struktur pohon logikavisual yang dikenal sebagai pohon kejadian (ET). Tujuan dari ETA adalah untuk menentukanapakah suatu kejadian akan berkembang menjadi sebuah kecelakaan serius atau jika peristiwatersebut dapat dikendalikan oleh sistem keselamatan dan prosedur yang diterapkan dalam desainsistem. ETA dapat menghasilkan berbagai kemungkinan hasil keluaran dari sebuah kejadianawal, dan dapat memprediksi kemungkinan terjadinya kecelakaan untuk setiap hasil keluaran.

Definisi-definisi pada Teknik ETAAccident scenario

Serangkaian kejadian yang akhirnya mengakibatkan kecelakaan. Urutan kejadian dimulai dengankejadian awal (pemicu) dan biasanya diikuti oleh satu atau lebih peristiwa penting lainnya yangakhirnya mengarah ke keadaan akhir yang tidak diinginkan (terjadi sebuah kecelakaan).

Initiating event (IE)

Kesalahan atau peristiwa yang tidak diinginkan yang memulai awal dari rangkaian kecelakaan.IE dapat mengakibatkan kecelakaan tergantung pada sukses tidaknya pelaksanaan metodepenanggulangan bahaya yang dirancang ke dalam sistem.

Pivotal events

              Peristiwa perantara penting yang terjadi antara kejadial awal dan kecelakaan akhir. PEmerupakan kejadian gagal maupun sukses dari metode keselamatan yang ditetapkan untuk mencegah IE agar tidak mengakibatkan sebuah kecelakaan. Jika peristiwa penting bekerjadengan sukses, itu menghentikan kecelakaan skenario dan disebut sebagai peristiwameringankan. Jika peristiwa penting gagal bekerja, maka skenario kecelakaan diperbolehkanuntuk kemajuan dan disebut sebagai acara memberatkan.

Probabilistic risk assessment (PRA)

              Metode analisis yang komprehensif, terstruktur, dan logis untuk mengidentifikasi danmengevaluasi risiko pada system teknologi yang kompleks. Tujuan PRA adalah identifikasisecara terperinci terperinci dan penilaian skenario kecelakaan dengan analisis kuantitatif.

Event tree (ET)

               Model grafis sebuah skenario kecelakaan yang menghasilkan beberapa hasil dan probabilitashasil tersebut terjadi. ET adalah salah satu alat yang paling sering digunakan dalam metode PRA.

Teori

        Ketika melakukan PRA, mengidentifikasi dan mengembangkan skenario kecelakaanadalah Fundamental untuk konsep evaluasi resiko. Proses ini dimulai dengan satu set IES yangmengacaukan sistem (yaitu, menyebabkan untuk mengubah status pengoperasian ataukonfigurasi). Masing-masing IE dianalisis dengan menentukan mode kegagalan tambahan diperlukan untuk mengarah pada konsekuensi yang tidak diinginkan. Konsekuensi dan frekuensidari masing-masing skenario dihitung untuk setiap IE dan kumpulan probabilitas membentuk profil risiko untuk sistem.

           ET digunakan untuk memodelkan skenario kecelakaan. ET dimulai dengan IE dan berlangsung melalui skenario melalui serangkaian peristiwa penting (PEs) sampai kejadian akhir.PEs adalah peristiwa yang meringankan atau memberatkan scenario. Frekuensi atau probabilitasPE dapat diperoleh dari FTA kejadian.

Teori PRA berhubungan erat dengan terminologi standar sistem keselamatan. Skenariokecelakaan setara dengan bahaya, frekuensi skenario setara untuk probabilitas bahaya, hasilskenario setara dengan tingkat bahaya. Manajemen risiko melibatkan identifikasi danpencegahan atau pengurangan skenario kecelakaan merugikan dan promosi scenario menguntungkan. Manajemen risiko memerlukan pemahaman unsur-unsur skenario kecelakaansehingga dapat dicegah atau dikurangi, dan pemahaman tentang skenario yang menguntungkanagar komponennya dapat ditingkatkan.

Seperti yang dimodelkan dalam PRA, IE adalah gangguan yang memerlukan respon darioperator dan atau sistem untuk mencegah konsekuensi yang tidak diinginkan. PE merupakanrespon yang berhasil atau gagal atau mungkin terjadi atau tidaknya kondisi eksternal ataufenomena kunci. Kejadian akhir dihasilkan sesuai dengan keputusan yang didukung olehanalisis. Skenario diklasifikasikan menjadi kejadian akhir sesuai dengan jenis dan beratnyakonsekuensi seperti

•   Kematian atau luka /cacat
•   Kerusakan atau kehilangan peralatan atau properti (termasuk perangkat lunak)
•  Kerusakan tak terduga sebagai akibat dari uji coba
•   Kegagalan misi
•   Kehilangan ketersediaan system
•  Kerusakan lingkungan

ETA  mengklasifikasikan PE berdasarkan perannya dalam mendukung atau mencegah kecelakaanterjadi dan menyajikan informasi ini di ET yang digunakan untuk mengklasifikasikan skenariosesuai dengan konsekuensinya. Bagian dari ET dimulai IE kemudian PE, dan Kejadian akhir.Struktur di bawah IE menunjukkan berbagai kemungkinan skenario berikutnya yaitu suksestidaknya PE terjadi.

 2.   FAULT TREE ANALYSIS

          Fault Tree Analysis adalah suatu teknik yang digunakan untuk mengidentifikasi resiko yang berperan terhadap terjadinya  kegagalan.  Metode ini dilakukan dengan pendekatan yang bersifat top down, yang diawali dengan asumsi kegagalan atau kerugian dari kejadian puncak (Top Event) kemudian merinci sebab-sebab suatuTop Event sampai pada suatu kegagalan dasar (root cause).

          Fault Tree Analysis merupakan metoda yang efektif dalam menemukan inti permasalahan karena memastikan bahwa suatu kejadian yang tidak diinginkan atau kerugian yang ditimbulkan tidak berasal pada satu titik kegagalan. Fault Tree Analysis mengidentifikasi hubungan antara faktor penyebab dan ditampilkan dalam bentuk pohon kesalahan yang melibatkan gerbang logika sederhana.

         Gerbang logika menggambarkan kondisi yang memicu terjadinya kegagalan, baik kondisi tunggal maupun sekumpulan dari berbagai macam kondisi. Konstruksi dari fault tree analysis meliputi gerbang logika yaitu gerbang AND dan gerbang OR. Setiap kegagalan yang terjadi dapat digambarkan ke dalam suatu bentuk pohon analisa kegagalan dengan mentransfer atau memindahkan komponen kegagalan ke dalam bentuk simbol (Logic Transfer Components) dan Fault Tree Analysis.

Istilah-istilah dalam Fault Tree Analysis disajikan pada Tabel 1

Tabel 1 Istilah dalam metode Fault Tree Analysis

Istilah	Keterangan
Event	Penyimpangan yang tidak diharapkan dari suatu keadaan normal pada suatu komponen dari sistem
Top Event	Kejadian yang dikehendaki pada “puncak” yang akan diteliti lebih lanjut ke arah kejadian dasar lainnya dengan menggunakan gerbang logika untuk menentukan penyebab kegagalan
Logic Event	Hubungan secara logika antara input dinyatakan dalam AND dan OR
Transferred Event	Segitiga yang digunakan simbol transfer. Simbol ini menunjukkan bahwa uraian lanjutan kejadian berada di halaman lain.
Undeveloped Event	Kejadian dasar (Basic Event) yang tidak akan dikembangkan lebih lanjut karena tidak tersedianya informasi.
Basic Event	Kejadian yang tidak diharapkan yang dianggap sebagai penyebab dasar sehingga tidak perlu dilakukan analisa lebih lanjut.

Simbol-simbol dalam Fault Tree Analysis yang digunakan dalam menguraikan suatu kejadian disajikan pada Tabel 2

contoh sederhana FTA

3.     FAILURE MODE AND EFFECTS ANALYSIS

          Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) adalah salah satu metode analisa failure/potensi kegagalan yang diterapkan dalam pengembangan produk, system engineering dan manajemen operasional. Metode ini merupakan salah satu tool yang digunakan dalam metode Lean Six Sigma.

          FMEA dilakukan untuk menganalisa potensi kesalahan atau kegagalan dalam sistem atau proses, dan potensi yang teridentifikasi akan diklasifikasikan menurut besarnya potensi kegagalan dan efeknya terhadap proses. Metode ini membantu tim proyek untuk mengidentifikasi potential failure mode yang berbasis kepada kejadian dan pengalaman yang telah lalu yang berkaitan dengan produk atau proses yang serupa. FMEA membuat tim mampu merancang proses yang bebas waste dan meminimalisir kesalahan serta kegagalan.

Siklus FMEA. 

Awalnya, FMEA digunakan di industri manufaktur dalam siklus DMAIC dalam proyek Lean Manufacturing. Kini penggunaan tool Failure Mode and Effects Analysis telah meluas keindustri jasa (service).

·         Secara umum, sebelum melakukan FMEA, tim perlu mengidentifikasi beberapa informasi mengenai:

1.   Produk / barang / jasa
2.  Fungsi
3.  Efek dari kegagalan / kesalahan
4. Penyebab kesalahan
5. Kontrol yang dilakukan saat ini untuk mencegah kesalahan
6. Cara penanggulangan yang direkomendasikan
7.  Detail-detail lain yang relevan.

Prosedur Dasar untuk Melakukan FMEA

Langkah yang diperlukan dalam melakukan Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) yaitu:

•  Kumpulkan seluruh anggota tim
• Tetapkan aturan dasar
• Kumpulkan informasi yang relevan dan lakukan review
•  Identifikasi item atau proses yang akan dianalisa
• Identifikasi fungsi, kegagalan, efek, penyebab, dan kontrol dari setiap item atau proses yang dianalisa
• Evaluasi resiko berkaitan dengan isu atau potensi yang teridentifikasi melalui analisa
• Prioritaskan dan rumuskan aksi / solusi
• Lakukan tindakan pembetulan dan evaluasi ulang resiko yang ada
• Distribusikan, review dan update analisa sesuai kebutuhan.

 4.  SYSTEMATIC CAUSE AND ANALYSIS TOOLS ( SCAT )

SCAT adalah suatu tool yang digunakan untuk mengevaluasi dan menginvestigasi incident dengan menggunakan SCAT chart. SCAT dikembangkan dari ILCI (International Loss Control Institute) Loss caution Model

Ada 5 block dalam SCAT chart, dan model setiap block hampir sama dengan ILCI Loss Caution Model.

·        

1.       Pada blok pertama diisi tentang diskripsi dari incident
2.    Blok yang kedua diisi tentang berbagai hal yang dapat memicu timbulnya  kecelakaan
3.      Blok ketuga berisikan tentang immediate cause.
4.      Blok yang kempat berisikan basic cause.
5.   Blok yang kelima berisikan tentang tindakan yang dapat dilakukan untuk mensukseskan loss control program.

 CASE STUDY : Kasus kebakaran terjadi pada Gudang Kayu Ekspor dan Pabrik Gagang Sapu di Bekasi.

 Kasus kebakaran terjadi pada Gudang Kayu Ekspor dan Pabrik Gagang Sapu di Bekasi, kebakaran tersebut terjadi pada tanggal 7 september 2006, nyala api mulai terjadi pada pukul 11:30 WIB. Menurut keterangan yang dihimpun oleh Koran TEMPO api berasal dari hubungan pendek arus listrik yang kebetulan dalam gudang tersebut terdapat bahan bakar untuk mesin gergaji, percikan api tersebut menjadi pemicu kebakaran tersebut. . Banyaknya kayu digudang tersebut membuat api lebih cepat merambat dan menghanguskan gudang seluas 4000 meter persegi.

         5.   Bird & Loftus – Loss Causation

Bird & Loftus menggambarkan penyebab terjadinya accident yang dapat menimbulkan injury/loss seperti berikut ini:
Penyebab accident seperti ditunjukkan dalam gambar di atas, menurut Bird & Loftus adalah meliputi kejadian-kejadian mendahuluinya berupa perilaku dan kondisi tidak aman, penyebab-penyebab langsung dan rendahnya kontrol managemen. Teori ini menggarisbawahi atau membedakan antara penyebab langsung dengan peran managemen. Dari teori ini sudah terlihat bahwa pada akhirnya sebuah accident terjadi karena menyangkut sistem manajemen.

Model Bird & Loftus – Loss Causation

Penerapan model tersebut pada kasus kecelakaan ini dapat dilihat pada gambar berikut:

  6.   Fishbone Diagram

Pengertian Cause and Effect Diagram (Fishbone Diagram) dan Cara Membuatnya – Fishbone Diagram atau Cause and Effect Diagram merupakan salah satu alat (tools) dari QC 7 tools yang dipergunakan untuk meng-identifikasikan dan menunjukkan hubungan antara sebab dan akibat agar dapat menemukan akar penyebab dari suatu permasalahan. Fishbone Diagram dipergunakan untuk menunjukkan Faktor-faktor penyebab dan akibat kualitas yang disebabkan oleh Faktor-faktor penyebab tersebut.

Fishbone Diagram (Diagram Tulang Ikan) ini juga dikenal sebagai Cause and Effect Diagram (Diagram Sebab Akibat), dikatakan Fishbone Diagram karena bentuknya menyerupai kerangka tulang ikan. Ada juga yang menyebutkan Cause and Effect Diagram ini sebagai Ishikawa Diagram karena yang pertama memperkenalkan Cause and Effect Chart ini adalah Prof. Kaoru Ishikawa dari Universitas Tokyo di tahun 1953.

Fungsi Cause and Effect Diagram / Fishbone Diagram

Fishbone Diagram atau Cause and Effect Diagram ini dipergunakan untuk :

1. Meng-identifikasikan akar penyebab dari suatu permasalahan
2. Mendapatkan ide-ide yang dapat memberikan solusi untuk pemecahaan suatu masalah
3. Membantu dalam pencarian dan penyelidikan fakta lebih lanjut

Langkah-langkah Membuat Cause and Effecct Diagram / Fishbone Diagram

Langkah-langkah yang diperlukan untuk membuat Cause and Effect Diagram adalah sebagai berikut :

1. Berikanlah Judul, Tanggal, Nama Produk, Nama Proses dan daftar nama Partisipan.
2. Tentukan Pernyataan Permasalahan yang akan diselesaikan.
3. Gambarkan Kepala Ikan sebagai tempat untuk menuliskan Akibat (Effect).
4. Tuliskan Pernyataan permasalahan tersebut di kepala Ikan sebagai Akibat (effect) dari penyebab-penyebab.
5. Gambarkan Tulang Belakang Ikan dan Tulang-tulang Besar Ikan.
6. Tuliskan Faktor-faktor penyebab utama yang mempengaruhi kualitas di Tulang Besar Ikan. Pada Umumnya Faktor-faktor penyebab utama di Produksi itu terdiri dari 5M +1E yaitu :
   Machine (Mesin)
   Method (Metode)
   Man (Manusia)
   Material (Material atau bahan produksi)
   Measurement (Pengukuran)
   Environment (Lingkungan)
7. Tuliskan penyebab-penyebab sekunder berdasarkan kategori Faktor penyebab Utama dan tuliskan di Tulang-tulang yang berukuran sedang.
8. Tuliskan lagi penyebab-penyebab yang lebih details yang mempengaruhi penyebab sekunder kemudian gambarkan tulang-tulang yang berukuran lebih kecil lagi.
9. Tentukanlah faktor-faktor penyebab tersebut yang memang memiliki pengaruh nyata terdapat Kualitas kemudian berikanlah tanda di faktor-faktor penyebab tersebut.

 Hal yang perlu diperhatikan dalam membuat Cause and Effect Diagram :

• Setelah suatu masalah atau suatu situasi telah ditetapkan untuk dibahas lebih lanjut, tanyakan “mengapa-mengapa” sampai menemukan akar penyebab permasalahannya.
• Jika masalah tersebut terdapat beberapa penyebab potensial, maka kita harus meng-analisis setiap penyebab tersebut.

Untuk mendapatkan Root Cause atau akar permasalahan yang dimaksud, metode 5 WHY (5 mengapa) adalah metode yang paling sering digunakan.

Contoh Cause and Effect Diagram / Fishbone Diagram

Dibawah ini adalah contoh Cause and Effect Diagram atau Fishbone Diagram :